Tema |
27 februari 2018
2011 drabbades Japan av en kraftig jordbävning som slog ut det yttre elnätet vid käkärnkraftverket Fukushima 1 på Japans östkust. När den efterföljande tsunamin förstörde reservgeneratorerna som användes för att kyla ner reaktorerna, inleddes några omskakande dygn i Japan och världen där många fasade för ett nytt Tjernobyl. Johan Berglund har skrivit boken ”Why safety cultures degenerate - and how to revive them” om olyckan.
Johan Berglund, research manager på Myndigheten på samhällsskydd och beredskap, har bakgrund som forskare vid Kungliga Tekniska Högskolan, Linnéuniversitetet och Meiji University i Tokyo, Japan. Hans forskning har varit inriktad mot arbetsliv, industri och säkerhetskultur inom kärnkraft och andra säkerhetskritiska verksamheter, något som bland annat mynnat ut i boken ”Why safety cultures degenerate - and how to revive them”. I sin studie tittade han på kärnkraftskatastrofen i Fukushima 2011, med utgångspunkt i de nationella och internationella rapporter och utredningar som togs fram efter olyckan.
– I de allra flesta fall när allting flyter på kritiseras inte saker, som till exempel ledarskap, säger Johan Berglund. Då kan man kapa kostnader, slarva med nyrekrytering och vidareutbildning. Men sedan när något händer något så måste man stå till svars och samtidigt bedriva självkritik på ett meningsfullt sätt. Fukushima-olyckan fick konsekvenser för hela det japanska samhället och banade väg för diskussioner som tidigare undertryckts.
Katastrofen i Fukushima drabbade ett land som satsat hårt på kärnkraft. Japan har länge ansetts vara en förebild med höga betyg internationellt, men en mer noggrann analys av olyckan visade på faktorer som inte fungerat. Bristen på dialog och kritiskt tänkande ansågs vara en del, och i NAIIC-rapporten, Executive Summary of The official report of The Fukushima Nuclear Accident Independent Investigation Commission, som kom efter olyckan, uppdagades olika brister i säkerhetskulturen på både organisations- och branschnivå. Olyckan var inte att betrakta som en naturkatastrof utan kunde ha föregripits av konkreta åtgärder och kritiska diskussioner, menade man. Bland annat skrev den oberoende kommitténs ordförande i rapporten:
“For all the extensive detail it provides, what this report cannot fully convey – especially to a global audience – is the mindset that supported the negligence behind this disaster. … Its fundamental causes are to be found in the ingrained conventions of Japanese culture: our reflexive obedience; our reluctance to question authority; our devotion to ‘sticking with the program’; our groupism; and our insularity.”
– Det fanns en rad saker som vi kan lära oss ifrån Fukushima, säger Johan Berglund. Man hade misslyckats med att införliva ett kritiskt tänkande i organisationerna och tappat det långsiktiga perspektivet. Placeringen av anläggningen, på en plats med hög seismisk osäkerhet, borde ha skapat tankar som ”Borde vi ha förstärkt anläggningen ytterligare?”. Men finns det inte en kritisk diskussion redan från början, är det svårt att göra några åtgärder för att förbättra det. Självkritik i en kultur är svårt.
Många gånger är en stor olycka eller en incident ett startskott för en kritisk granskning. Men enligt Johan Berglund behöver det inte vara så.
– Jag tror inte att det är det som behövs, men mycket tyder på att det är så det fungerar. Många gånger är det något allvarligt eller pinsamt som händer som gör att man får upp ögonen för det, och det kan sedan påverka ett samhälle till förändring. Palmemordet och Quickutredningen är två sådana saker. Men det behöver inte vara så. Incidenten på Forsmark 2006 är ett exempel där det under ett tag blev en kritisk diskussion och belyste teman som tidigare sopats under mattan. Det svåra är att få till de diskussionerna innan något händer, det är en viktig aspekt i et proaktivt säkerhetskulturarbete.
Kulturen i organisationen avgör utvecklingen kring säkerhetstänkandet. Har det skapats en tystnadskultur eller kultur där det är tillåtet att ställa de svåra frågorna? Det kan vara skillnaden mellan en bra och dålig säkerhetskultur.
–Det viktiga är att man vågar ställa de jobbiga frågorna, och att det finns en kultur som vågar ta emot dem, säger Johan Berglund. Om man inte kan prata om saker när det något händer, när ska man då göra det? Det är ofta då man får syn på saker som tidigare ignorerats.
I fallet med Fukushima fanns brister det kritiska tänkandet, och den myndighet som ansvarade för att granska kärnkraften arbetade mer med att gynna den.
– Det svåraste som finns är självkritiken, den kollektiva självkritiken, speciellt när den kommer på organisations- eller samhällsnivå, säger Johan Berglund. Du kan förändra en organisation så att den blir bra på kort sikt, men vad händer på lång sikt? En negativ utveckling över lång tid är svår att upptäcka om den sker gradvis.
NAIIC-rapporten berörde också kulturen på organisation- och branschnivå; organisationen stod i vägen för att prioritera säkerhetsfrågor:
“With such a powerful mandate, nuclear power became an unstoppable force, immune to scrutiny by civil society. […] This conceit was reinforced by the collective mindset of Japanese bureaucracy, by which the first duty of any individual bureaucrat is to defend the interests of his organization. Carried to an extreme, this led bureaucrats to put organizational interests ahead of their paramount duty to protect public safety.”
Utgångspunkten i Johan forskning är vad vi kan lära sig från Fukushima istället för att titta på vad man kunde gjort annorlunda. Även om de yttre omständigheterna som ledde fram till olyckan är annorlunda än i Sverige, kan man lära sig av de japanska erfarenheterna.
– När det väl händer något ska man lära sig av det, ta till sig och fråga vad vi kan göra för att försäkra oss om att något motsvarande inte händer här, säger Johan Berglund. Självgodhet, att man blir nöjd och slutar tänka kritiskt, är farligt och skarpt läge prövar oss när det väl inträffar.
Foto: Greg Webb / IAEA. CC BY-SA 2.0
Fotnot: Johan Berglund föreläste på SSG Säkerhetskonferens 2018, och artikeln skrevs inför konferensen. Referenserna till konferensen är borttagna i texten.
